Cinque domande e risposte per sapere di piu sul Covid 19

Cinque domande e risposte per sapere di più sul Covid-19

La Republica News
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SI PRESENTA come un semplice quiz ma diventa una breve guida per indagare i mille aspetti sulla malattia respiratoria acuta da Sars-CoV-2. Medscape, sito Usa per medici e professionisti della salute, mette le mani avanti sottolineando la difficoltà di dare risposte esaustive su una pandemia in continua evoluzione, ma alcuni aspetti sembrano rimanere costanti. Cinque quesiti a risposta multipla, e altrettante soluzioni, a cura del dottor Michael Stuart Bronze, medico specializzato in malattie infettive e medicina interna, per ribaridre concetti noti ma focalizzarsi su aspetti più specifici del Covid-19.
I sintomiLa prima domanda è sui segnali che potrebbero mettere in allerta per un eventuale contagio: quale sintomo è più probabile si presenti per primo in un individuo con Covid-19 sintomatico? Quattro le possibilità: mal di gola, costipazione, vomito grave e febbre. Sul campione di persone intervistate, le risposte scelte sono state la febbre, con il 63 per cento, e il mal di gola con il 37 per cento. Nel corso di questi mesi è stato possibile constatare che i sintomi con cui si presenta la malattia spaziano da assenti o lievi fino a gravissimi. Possono svilupparsi da 2 giorni a 2 settimane dopo l’esposizione al virus e i più frequenti sono: febbre o brividi, tosse, respiro corto o difficoltà di respirazione, senso di fatica, dolori muscolari, mal di testa, perdita di gusto o di olfatto, mal di gola, congestione nasale, nausea o vomito, dissenteria.
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Sono stati segnalati anche disturbi a livello neurologico, come uno stato mentale alterato. Secondo uno studio su oltre 55.000 casi confermati di Covid-19, il sintomo più comune è la febbre, seguito da tosse, dolori muscolari, nausea/vomito e diarrea. Queste indicazioni possono essere utili per distinguere il virus dalla semplice influenza, che generalmente inizia con tosse e mialgia, ossia la presenza di dolori muscolari diffusi.  
Fattori di rischio
La seconda domanda si concentra sui fattori di rischio,  quelli che predispongono potenzialmente a sviluppare una forma grave di Covid-19. Il test propone: l’uso di ibuprofene, soffrire di una malattia infiammatoria intestinale, obesità, sarcoidosi. La scelta dei più è caduta sull’obesità, che ha raggiunto l’85%, seguita dalla sarcoidosi, con il 9 per cento, l’uso di ibuprofene e malattia infiammatoria intestinale, entrambi con il 3 per cento. Va detto che recenti ricerche sull’associazione di ibuprofene e l’aumento di Covid-19 non hanno portato ad alcuna evidenza scientifica. Stessa cosa per l’aumento di rischio associato a pazienti affetti da sarcoidosi, patologia infiammatoria multisistemica, o malattie infiammatorie intestinali.
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L’obesità invece, indipendentemente dall’età, rientra in uno dei maggiori fattori di rischio, come anche la malattia renale cronica (MRC), la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), uno stato immunocompromesso per trapianto di organi solidi, gravi patologie cardiache (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, cardiomiopatie), malattia falciforme, diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2.A seguire vengono asma, malattie cerebrovascolari, fibrosi cistica, immunodeficienze, infezione da Hiv, uso di corticosteroidi (o altri farmaci che indeboliscono il sistema immunitario), malattie del fegato e condizioni neurologiche, come la demenza. Particolare attenzione è richiesta a chi è in stato di gravidanza, chi fuma, soffre di fibrosi polmonare o talassemia.

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Farmaci e patologie
La terza domanda indaga sull’uso dei farmaci assunti dai pazienti con Covid-19 per altre patologie. “I pazienti che assumono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) o bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) dovrebbero continuare a usare i farmaci durante la pandemia”. Questa affermazione è stata scelta dal 67 per cento degli intervistati. E corrisponde a verità: uno studio su quasi 30.000 pazienti che assumevano inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), in particolare ACE inibitori o ARB, ha evidenziato che chi usava questi farmaci aveva un rischio minore di morte o di eventi critici associati al Covid-19. Questo suggerisce che i pazienti devono continuare il trattamento con gli inibitori RAAS durante la pandemia. L’8 per cento ha invece risposto dall’elenco alla domanda sull’uso di metformina, che aumenterebbe il tasso di mortalità associato al Covid-19 tra le donne con diabete di tipo 2. Ma la risposta è sbagliata. Le donne che assumono metformina, farmaco ipoglicemizzante attivo per via orale nel trattamento del diabete mellito non insulino-dipendente, possono essere a minor rischio di morte dovuta al coronavirus. Tra più di 6200 adulti con diabete o obesità ricoverati in ospedale per Covid-19, sono stati riportati meno decessi tra le donne che assumevano il farmaco.I pazienti con Covid in terapia con inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) per l’artrite hanno un rischio maggiore di ospedalizzazione secondo il 18 per cento degli intervistati. Una ricerca su pazienti con malattie reumatiche e muscoloscheletriche che hanno sviluppato il Covid ha invece dimostrato che coloro che assumevano inibitori del TNF (inibitori del fattore di necrosi tumorale) avevano meno probabilità di essere ricoverati in ospedale. Il trattamento con > 10 mg di prednisone al giorno è stato associato ad una maggiore probabilità di ospedalizzazione.A chi ritiene invece che i pazienti con asma o BPCO debbano interrompere immediatamente l’uso di corticosteroidi per via orale o inalatoria durante la pandemia, risponde la guida Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), affermando che nessuna evidenza scientifica supporta l’utilità dell’interruzione dell’uso dei corticosteroidi per via inalatoria o orale nei pazienti con BPCO. Una revisione delle prove cliniche relative al loro uso nei pazienti con BPCO o asma ha concluso che i benefici del trattamento superano i rischi incerti associati alla pandemia. 
Test e tamponi per la quarta domanda
Le linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) forniscono alcune raccomandazioni da seguire per quel che riguarda la diagnosi di Covid-19. La prima domanda: “la sola saliva è preferibile ai tamponi nasofaringei per il test Sars-Cov-2 Rna in individui sintomatici con infezione delle vie respiratorie superiori sospettati di avere contratto il virus” ha ricevuto il consenso del 10 per cento degli intervistati. Ma la bassa percentuale ha un suo perché, infatti l’IDSA suggerisce, nel caso specifico, di raccogliere tamponi nasofaringei piuttosto che tamponi orofaringei o solo saliva per il test Sars-CoV-2. Il 60 per cento ha centrato la risposta riguardante il test di amplificazione dell’acido nucleico Sars-CoV-2, “raccomandato nei soggetti sintomatici sospettati di avere contratto il virus, anche quando il sospetto clinico è basso”. Risposta corretta, in quanto proprio quel test è raccomandato nei soggetti sintomatici anche quando il sospetto clinico è basso. Secondo il 19 per cento dei partecipanti al sondaggio, un campione delle vie respiratorie inferiori è preferibile a un campione delle vie respiratorie superiori per il test Sars-CoV-2 Rna in pazienti ospedalizzati con sospetta infezione delle vie respiratorie inferiori da Covid-19. Ma anche qui la risposta non è giusta: le linee guida suggeriscono invece di ottenere inizialmente un campione delle vie respiratorie superiori (ad esempio, tampone nasofaringeo) piuttosto che un campione delle vie respiratorie inferiori per quel tipo di test e di pazienti ospedalizzati.Se il risultato iniziale è negativo, e il sospetto di malattia rimane alto, è preferibile raccogliere un campione delle vie respiratorie inferiori piuttosto che raccogliere un altro campione delle vie respiratorie superiori. Infine, l’11 per cento ritiene che il test Sars-CoV-2 Rna sia richiesto solo nei pazienti immunocompromessi che mostrano i sintomi del coronavirus e che sono ricoverati in ospedale, a differenza dei soggetti asintomatici. Ma non così: il test è raccomandato per sia per i soggetti immunocompromessi che per gli asintomatici che vengono ricoverati in ospedale, indipendentemente dall’esposizione al virus.

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L’ultima e più difficile
La domanda numero 5 riguarda i trattamenti dei pazienti in condizioni critiche per il Covid, secondo le linee guida del National Institutes of Health (NIH).  E qui servono conoscenze ancora più approfondite, perché le domande a risposta multipla affrontano situazioni specifiche. Partiamo dalla prima: “La ventilazione meccanica non invasiva (NIPPV) è raccomandata rispetto all’ossigenoterapia ad alti flussi con cannule nasali (HFNC) negli adulti con Covid-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta nonostante la terapia convenzionale con ossigeno”. Questa affermazione è stata la scelta dal 40 per cento degli intervistati, ma è errata. Il National Institute of Health,  per gli adulti affetti da Covid e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta nonostante la terapia convenzionale con ossigeno, raccomanda invece l’ossigeno HFNC rispetto al NIPPV (in assenza di un’indicazione per l’intubazione endotracheale, un uso monitorato del NIPPV è possibile lì dove l’HFNC non è disponibile).Ma ci sono altre affermazioni votate dagli utenti di Medscaper che ci fanno capire quanto i pazienti spesso conoscano poco la materia e quanto sia importante affidarsi al parere dei medici.”Il posizionamento prono da sveglio è raccomandato come terapia di salvataggio in pazienti adulti con Covid-19 che hanno ipossiemia refrattaria”, è un’affermazione che ha avuto il supporto del 43 per cento dei partecipanti al test. Ma anche qui c’è un errore: il NIH è contrario all’utilizzo del posizionamento da sveglio come terapia di salvataggio per l’ipossiemia refrattaria per evitare l’intubazione in pazienti che altrimenti richiedono l’intubazione e la ventilazione meccanica.Poi si passa a una domanda sull’uso della noradrenalina, raccomandata come vasopressore di prima linea nei pazienti in condizioni critiche per il virus. E in effetti le linee guida NIH la raccomandano come vasopressore di prima scelta.Infine, secondo l’8 per cento degli intervistati è corretta l’informazione che l’emodialisi intermittente è raccomandata in caso di terapia renale sostitutiva intermittente prolungata in pazienti critici con Covid-19 che hanno lesioni renali acute e sviluppano indicazioni per la terapia sostitutiva renale. L’NIH raccomanda una terapia renale sostitutiva continua (CRRT), se disponibile. Qualora non lo fosse, suggerisce una terapia renale sostitutiva intermittente prolungata piuttosto che l’emodialisi intermittente. 


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