Lidrossiclorochina E tutta una questione di dose

L’idrossiclorochina? E’ tutta una questione di dose

La Republica News
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QUELLA giusta potrebbe diventare la chiave di volta per riabilitare un farmaco prima consentito, poi vietato e adesso somministrato in sordina. Una molecola, l’idrossiclorochina, che la comunità scientifica, ormai spaccata sul tema, sta tirando per la giacchetta. Ma la verità sembra ancora tutta da definire. Ed è proprio con questo obiettivo che se ne torna a discutere. Sia in chiave positiva per una possibile utilizzazione grazie a una recente metanalisi, sia in una perdurante linea di divieto sostenuta da un altro lavoro, l’ultimo edito da Jama che ne contesta l’efficacia.La bagarre sollevata dalla letteratura medico-scientifica riapre dunque l’aspra polemica tra i sostenitori e oppositori della molecola che ha sempre rappresentato l’arma profilattica della malaria per i viaggiatori e, da oltre 50 anni, prescritta a chi è affetto da patologie reumatologiche. Il primo a sbandierarne il potere curativo nei confronti del virus Sars-Cov-2, era stato il professor Didier Raoult microbiologo francese di fama internazionale e direttore dell’Istituto ospedaliero-universitario Mediterrannée Infection di Marsiglia. Ma la battaglia dell’idrossiclorochina si sta tutt’ora consumando, come già riportato da Repubblica, anche a livello istituzionale e di Tar, tra Aifa e medici riuniti in comitato pro idrossiclorochina.
Il direttore di Malattie infettive dell’ospedale universitario Maggiore della Carità di Novara, Pietro Luigi Garavelli, era stato, e lo è ancora, tra i promotori della molecola da somministrare però ai primi sintomi: febbre accompagnata da tonsillite e/o tosse secca e/o dispnea e, talvolta, da diarrea. Meno morti e ridotto numero di ricoveri nella provincia di Alessandria, erano i punti forti portati a testimonianza dallo specialista piemontese, e non solo da lui. Ma l’Aifa, e prima ancora l’Oms erano intervenute, vietandone la somministrazione se non per le sperimentazioni in corso. Un provvedimento precipitoso che, negando l’efficacia e esaltando i rischi, era stato adottato a fine maggio sulla scorta di un articolo pubblicato da Lancet (e subito ritirato dagli autori). Addirittura mettendo in guardia i medici che prescrivono idrossiclorochina in terapia domiciliare: chi lo fa se ne assume la responsabilità. 
La metanalisi 
Adesso è il professor Antonio Cassone, membro dell’American Academy of Microbiology e per anni al vertice del dipartimento di Malattie infettive dell’Istituto superiore di Sanità a invocare chiarezza: “C’è bisogno di saperne di più. Quanto prima. Perché sul piano scientifico va confermata o definitivamente bocciata l’efficacia del farmaco. Lo scienziato, come si diceva, si basa sulla ricerca condotta insieme ai colleghi Roberto Cauda, ordinario di Malattie infettive alla Cattolica di Roma e Licia Iacoviello, direttore del dipartimento Epidemiologia e Prevenzione dell’Ieccs Neuromed di Pozzilli (Isernia) e professore di Igiene e Sanità Pubblica all’università dell’Insubria di Varese.La conclusione? L’idrossiclorochina sarebbe valida a patto del rispetto di un dosaggio corretto: quello prescritto normalmente per malattie reumatologiche e non la somministrazione massiccia. “Siamo partiti dai vari papers di ricerca di tipo osservazionale che hanno dei limiti – premette – perché i risultati, pur molto interessanti non sono definitivi. In particolare la popolazione era stata studiata retrospettivamente o, anche se in maniera prospettica, senza randomizzazione. A livello internazionale seguirono altri due studi, Recovery e Solidarity, che dimostrarono successivamente l’inefficacia a  prevenire la mortalità e a ridurre l’ospedalizzazione. Anzi, rivelarono una cardiotossicità con un rischio-morte addirittura superiore nei pazienti che avevano assunto il farmaco. Ma gli studi sono proseguiti e noi abbiamo selezionato e spulciato tra quelli più importanti, realizzando una metanalisi appena postata su medRxiv (una piattaforma su sito che edita i lavori in via breve prima della loro pubblicazione, ndr)”.  
Gli ultimi studi a favore 
Tra i più recenti, c’è quello condotto dal team di Licia Iacoviello, Si chiama Corist (COvid-19 RISk and Treatments ed è stato pubblicato su European Journal of Internal Medicine, in collaborazione con Mediterranea Cardiocentro di Napoli e Università di Pisa, ha coinvolto 33 centri ospedalieri e 3.451 pazienti ricoverati. “Corist, ha dimostrato su quasi 5000 malati Covid – spiega Cassone – una riduzione del rischio mortalità di circa il 30 per cento. Studio osservazionale come tanti altri è vero, e anche se con limiti, è stato ben condotto”.D’accordo, ma sulla scorta dei risultati, il suo ragionamento a quale conclusione arriva? “Abbiamo notato che tutte le ricerche da noi analizzate riportavano un trattamento con idrossiclorochina a dosi basse o moderate: non più di 2 grammi e mezzo in totale distribuiti tra 5 e 7 giorni. Si parte con una somministrazione iniziale di 0.8 grammi. Si tratta di un dosaggio pari alla metà o anche a un terzo di quello di riferimento dei trials che avevano negato l’efficacia dell’idrossiclorochina. Dirò di più. Il maggior vantaggio del farmaco si era raggiunto nei pazienti con sintomi lievi o mederati, sia pure ospedalizzati, e trattati precocemente entro pochi giorni dal ricovero o a casa. Ci siamo convinti che quella dose era eccessiva”. 
E quelli contro
L’ultimo, appunto, è stato pubblicato ieri su Jama: “Yet another trial finds hydroxychloroquine doesn’t treat Covid-19” di cui è autore Wesley H. Self, professore associato della Vanderbilt University di Nashville nel Tennessee. Lo studio, controllato e randomizzato punta l’indice sull’idrossiclorochina che non avrebbe “migliorato in modo significativo” il decorso della malattia dei pazienti ricoverati. I ricercatori, hanno confrontato gli effetti del farmaco con un placebo su quasi 500 pazienti, controllando le condizioni cliniche a distanza di 14 giorni, con trattamenti iniziati da 3 a 7 giorni dopo la comparsa dei sintomi. Ma Cassone, pur non contestando al ricerca, commenta: “Il paper è utile e informa sugli effetti di basse dosi di idrossiclorochina ma necessita di conferma su un numero più alto di pazienti (migliaia, non centinaia) considerata la prevalenza della malattia (milioni di soggetti). Inoltre ha notevoli limitazioni, riconosciute dagli stessi autori.
L’idrossiclorochina? E’ tutta una questione di dose
di Giuseppe del Bello 10 Novembre 2020

Circa i due terzi dei soggetti arruolati avevano segni di polmonite interstiziale (con un buon 15% fra terapia semi-intensiva ed intensiva) al momento della randomizzazione, che è stata fatta, e quindi il trattamento con idrossiclorochina iniziato, dopo più di tre settimane circa dalla ospedalizzazione. Ma non sono questi i soggetti di cui parlo. Il trial che ritengo ragionevole riguarda il trattamento con dosi basse di soggetti non-ospedalizzati e se ricoverati, con sintomatologia lieve-moderata, e soprattutto trattati precocemente dopo l’insorgenza dei sintomi. Spero sia chiaro che si tratta quindi di una proposta di un trial clinico e non di un liberi tutti all’uso indiscriminato dell’idrossiclorochina a basse dosi”. 
L’appello a ulteriori indagini  
Le investigazioni del team scientifico sulle pubblicazioni più recenti, inducono Cassone a una rivalutazione della situazione emergenziale determinata dalla pandemia e dalla scarsezza di strumenti terapeutici: “È giusto ricontrollare le opportunità farmacologiche per i pazienti Covid. E questo è possibile solo attraverso uno studio randomizzato, controllato e in doppio cieco finora non effettuato. Vuol dire ampio con migliaia di pazienti arruolati, chiaramente multicentrico. Solo uno studio del genere che si attenga dunque a dosaggio simile a quello prescritto per le altra patologie, potrebbe dare una risposta definitiva. E bisogna fare presto, potremmo avere i risultati, dentro o fuori, entro qualche mese. Certo prima del vaccino che, a essere ottimisti, sarà utilizzabile su larga scala non prima di fine 2021”.                                        


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